La chirurgia vertebrale ha come obiettivo la guarigione da malattie come ernie discali, spondilolistesi, scoliosi e stenosi, ora anche con tecniche mini-invasive e robotiche.
Quando si parla di chirurgia vertebrale si fa riferimento ad un insieme di procedure chirurgiche atte a trattare differenti patologie e condizioni a carico della colonna vertebrale.
Il progresso sia tecnologico sia scientifico ha portato a grandi innovazioni nel campo della chirurgia vertebrale, tanto che numerosi interventi vengono oggi eseguiti in maniera mini-invasiva, anche con l’ausilio del robot spinale.
Il fine di queste metodologie è proprio quello di ridurre l’impatto sia del gesto chirurgico sia del post-operatorio, tenendo in considerazione la delicatezza della zona d’intervento.
Le patologie su cui interviene principalmente il chirurgo vertebrale sono:
- scoliosi;
- ernia del disco;
- cifosi;
- frattura delle vertebre;
- stenosi;
- mielopatia cervicale;
- spondilolistesi;
- osteoporosi vertebrale;
- metastasi vertebrale.
Come chirurgo vertebrale, responsabile per il gruppo Humanitas dell’Unità di Ortopedia e Chirurgia
della Colonna 1 presso l’ospedale San Pio X di Milano, dell’Unità di Chirurgia Vertebrale e Scoliosi dell’ospedale Gavazzeni di Bergamo, responsabile del servizio di Chirurgia Vertebrale presso la Clinica Guarnieri di Roma e professore del master di II° livello in Chirurgia Vertebrale Spinale di Humanitas, dedico questo approfondimento per spiegare in cosa consiste e quali sono le moderne tecniche utilizzate.
In questo articolo, grande attenzione sarà rivolta alla chirurgia vertebrale mini-invasiva e robotica, una rivoluzione in campo ortopedico.
Si tratta di un insieme di procedure altamente precise per il trattamento di diverse patologie spinali, con il fine di ridurre l’impatto sia del gesto chirurgico sia del post-operatorio.
In primo luogo tratteremo le condizioni per cui è previsto il ricorso al trattamento chirurgico, successivamente verranno analizzate le procedure chirurgiche.
La chirurgia vertebrale
La chirurgia vertebrale è il trattamento risolutivo in caso di fallimento delle terapie conservative: è importante sottolineare questo aspetto, in quanto nella maggior parte dei casi, il trattamento farmacologico associato ad un adeguato percorso fisioterapico possono portare a degli ottimi risultati, senza dover ricorrere alla chirurgia.
In base alla patologia, dunque, viene identificato il trattamento più idoneo: nella maggior parte dei casi possono essere eseguiti con tecnica mini-invasiva.
Tra questi rientrano:
- la laminectomia decompressiva;
- la fusione spinale;
- la microdiscectomia lombare;
- la discectomia cervicale per via anteriore;
- la vertebroplastica e la cifoplastica percutanea.
La vera rivoluzione nel campo della chirurgia spinale si sta avendo, come già accennato prima, con la Minimally Invasive Surgery, che consente di svolgere tutte le procedure sopra elencate in maniera mini-invasiva e con un impatto molto basso sul corpo del paziente.
Questa consente di eseguire incisioni cutanee molto più piccole, con totale risparmio dei muscoli e coinvolgimento delle strutture adiacenti minimo, con:
- un minor sanguinamento;
- un recupero post-operatorio più breve;
- tempi chirurgici ridotti;
- una mobilità maggiore;
- un recupero funzionale accelerato.
Sempre più studi, infine, si stanno focalizzando sulla chirurgia vertebrale robotica, in particolare nel trattamento di deformità complesse come la scoliosi, la cifosi e la spondilolistesi.
Vediamo ora le tecniche.
Laminectomia decompressiva
La laminectomia decompressiva è il trattamento di prima scelta in caso di stenosi del canale vertebrale.
L’intervento prevede l’asportazione delle lamine vertebrali che causano la compressione delle radici spinali: può essere eseguito con tecnica mini-invasiva, preservando le strutture paraspinali e migliorando il recupero post-operatorio.
Può essere preso in considerazione anche in caso di:
- ernia del disco grave;
- spondilolistesi non instabile;
- osteofitosi della colonna vertebrale.
La rimozione, in quest’ultimo caso, è presa in considerazione solo nei casi estremamente gravi e non responsivi ad altri trattamenti.
Fusione spinale
La fusione spinale è l’intervento d’elezione per il trattamento della scoliosi grave (oltre i 40° Cobb), nonché di:
- ipercifosi gravi (oltre i 70° gradi Cobb);
- ernia del disco grave con instabilità della colonna vertebrale;
- spondilolistesi sintomatica;
- stenosi spinale con instabilità vertebrale.
L’intervento in questione prevede l’applicazione di barre e viti (modernamente anche per via percutanea) da parte del chirurgo vertebrale a seguito di un riposizionamento manuale della colonna vertebrale (nei limiti consentiti dalla sua flessibilità).
Successivamente vengono posizionati dei frammenti d’osso che avviano il processo di fusione, rendendo stabili e immobili le vertebre interessate.
Operazione destinata a rari casi, la fusione spinale rende la colonna vertebrale più rigida ma meno curva e maggiormente stabile, impedendo la progressione sia della curvatura (nel caso di scoliosi) sia della sintomatologia ad essa associata.
Sempre più in auge torna nei nostri giorni la ben conosciuta in passato stabilizzazione dinamica (senza artrodesi).
Ampiamente usata negli primi anni 2000, risponde efficacemente alle sempre più aumentate richieste delle persone di mantenere una “liberta di movimento” pur stabilizzando in maniera efficace la propria colonna vertebrale.
Torneremo presto su questo concetto cosi importante e le possibili applicazioni della stabilizzazione vertebrale dinamica.
Microdiscectomia lombare
Eseguita in anestesia generale, la microdiscectomia viene effettuata con l’ausilio di microscopio operatorio, inserito tramite un accesso inferiore ai 3 cm all’altezza della vertebra interessata.
Il trattamento in questione è destinato alle ernie gravi del tratto lombare, liberando la compressione dei nervi e limitando il quantitativo osseo da eliminare.
Con la microdiscectomia i danni ai tessuti paraspinali vengono limitati sensibilmente, rendendola una tecnica meno invasiva della discectomia a “cielo aperto”.
Discectomia cervicale per via anteriore
Ugualmente eseguita in anestesia generale, la discectomia cervicale per via anteriore è l’intervento eseguito per le ernie cervicali gravi. Richiede l’intubazione orotracheale e la creazione di un accesso alla base del collo.
In questo caso è prevista:
- la liberazione dei nervi compressi;
- la rimozione del disco vertebrale patologico;
- la sostituzione con una protesi discale.
È un intervento complesso, destinato esclusivamente ai casi in cui l’ernia del disco cervicale sia particolarmente grave, con una sintomatologia associata estremamente invalidante.
Vertebroplastica e cifoplastica percutanea
La vertebroplastica e la cifoplastica percutanea vengono utilizzate nei crolli vertebrali secondari all’osteoporosi (o in rari casi di metastasi vertebrali).
In caso di vertebroplastica percutanea si procede con l’iniezione di un cemento rinforzante direttamente nelle vertebre colpite grazie all’utilizzo di un ago cavo.
Eseguita in anestesia locale, permette al paziente di tornare a casa in giornata.
La cifoplastica è molto simile a livello attuativo, con uno scopo, però, differente: oltre a rinforzare la vertebra, serve a correggere la deformità, rimodellando la struttura della vertebra.
Queste due tecniche possono essere utilizzate in associazione ad altri trattamenti, in base alla complessità del caso e alle necessità del paziente.
La chirurgia vertebrale mini-invasiva
La vera rivoluzione nel campo della chirurgia spinale si sta avendo con la Minimally Invasive Surgery, che consente di svolgere tutte le procedure precedentemente elencate con un’invasività minima e un impatto molto basso sul corpo del paziente.
Diversamente da come avviene con la chirurgia detta “open”, con la Minimally Invasive Surgery si hanno delle incisioni cutanee molto più piccole, ma soprattutto un totale risparmio dei muscoli e strutture adiacenti alla colonna vertebrale, con:
- un minor sanguinamento;
- un recupero post-operatorio più breve;
- tempi chirurgici ridotti;
- una mobilità maggiore;
- un recupero funzionale accelerato.
L’impatto complessivo della chirurgia ricostruttiva della deformità spinale, sia sulla qualità della vita a breve e lungo termine, sia sull’esperienza peri-operatoria dei pazienti, è stato ampiamente studiato nella letteratura scientifica recente.
Con il progresso delle moderne tecniche di deformità spinale meno-invasive (anteriore / laterale / posteriore percutanea) il ruolo di “gold standard” degli approcci tradizionali aperti è stato messo in discussione.
Le tecniche chirurgiche minimamente invasive (MIS) sono in rapida evoluzione e sono necessarie ulteriori ricerche per determinare se possano essere adatte a tutti i pazienti o se debbano essere selezionati un trattamento e una tecnica chirurgica “cuciti su misura” per ogni paziente per poter offrire risultati migliori.
L’obiettivo della nostra ultima pubblicazione scientifica è riportare la ricerca più recente sulla chirurgia della deformità spinale meno invasiva (LIS) applicata sia alla scoliosi idiopatica dell’adolescente (AIS) sia alla deformità spinale dell’adulto (ASD) e descrivere l’esperienza del nostro centro di riferimento su questa filosofia di trattamento adottata negli ultimi 7 anni.
Senza dubbio l’avvento della moderna era della chirurgia robotica vertebrale potenzia in maniera esponenziale i vantaggi già ben dimostrati degli approcci meno invasivi.
L’utilizzo del “robot spinale” nella pratica clinica facilita una pianificazione dettagliata di un dato intervento anche complesso, ma soprattutto il programma chirurgico è paziente specifico considerando che si basa su un esame preoperatorio (TAC a bassa dose).
Questo comporta un incremento all’efficacia ed accuratezza dell’intero processo, con diminuzione dei tempi chirurgici, meno tempi di anestesia e di ricovero.
In un futuro non molto lontano, le applicazioni cliniche del “robot spinale” verrano decisamente ampliate, includendo procedure chirurgiche sempre più complesse, come la decompressione/laminectomia spinale, la resezione di tumori, e sopratutto gli interventi di chirurgia delle deformità vertebrali (scoliosi/cifosi/spondilolistesi).
La chirurgia vertebrale robotica
Vi sono essenzialmente pochi centri in Italia che hanno incorporato tale tecnologia ad oggi, ma senza dubbio nei prossimi 5 anni diventerà lo standard nella chirurgia vertebrale sopratutto nelle correzioni delle complesse deformità come la:
La chirurgia vertebrale robotica può essere eseguita in qualsiasi centro di riferimento con comprovata esperienza di interventi in chirurgia della colonna.
Trova il suo ambiente migliore nei centri specializzati in procedure mini-invasive, e soprattutto dove vengono eseguiti interventi sulle deformità vertebrali complesse citate in precedenza.
Qualsiasi intervento che implica l’impianto di mezzi di sintesi (viti e/o gabbie intersomatiche) può essere eseguito con l’aiuto del robot, come le procedure che prevedono l’eliminazione o asportazione di osso (laminectomie o asportazione di tumori).
Il robot spinale è un modernissimo strumento che aiuta il chirurgo vertebrale ad eseguire meglio la programmazione pre-operatoria di una specifica procedura chirurgica.
Esattamente come un pilota organizza un piano di volo basandosi sulle condizioni meteo, la rotta specifica, il carico di carburante e di peso, il chirurgo vertebrale pianifica il suo intervento in un ambiente virtuale basandosi su:
- anatomia;
- qualità dell’osso;
- correzione della deformità.
Le indicazioni all’intervento di chirurgia vertebrale
La maggior parte delle patologie della colonna vertebrale possono essere trattate con terapie conservative: solo quando non si ottengono i risultati attesi il chirurgo vertebrale può valutare l’intervento.
Di seguito si illustrano i casi in cui viene preso in considerazione l’intervento chirurgico, in base alla patologia che lo ha reso necessario.
Scoliosi
Solo in casi più severi (> 40-45°) si rende necessario ricorrere all’intervento chirurgico per ripristinare una fisiologica colonna vertebrale.
L’intervento prevede in un primo momento il raddrizzamento della colonna nei limiti della flessibilità del rachide, per poi posizionare dei frammenti di osso tra le vertebre interessate, in modo da fonderle tra loro.
Per evitare la fusione scorretta, si applicano viti e barre ai lati delle vertebre, in modo da tenerle ferme in posizione corretta.
La chirurgia per la correzione delle curve scoliotiche importanti (oltre i 40°) modernamente si avvale di una nuova tecnica meno-invasiva, che permette un’aggressività decisamente inferiore rispetto alla chirurgia “a cielo aperto”.
Con questa tecnica sarà possibile eseguire le operazioni di correzione della scoliosi idiopatica, come l’inserimento di barre e viti peduncolari per via percutanea, con l’ausilio di tecniche di ultima generazione per una miglior visualizzazione, la navigazione vertebrale e il controllo elettrofisiologico continuo.
Con la realtà aumentata e la visualizzazione in 3D della regione interessata, le incisioni possono essere di dimensioni molto ridotte e preservare i muscoli e i nervi adiacenti: l’importanza di questa tecnologia, ha ridefinito i canoni della chirurgia vertebrale, rendendo l’operazione più sicura e più breve.
Dopo l’intervento, il giovane paziente può riprendere a camminare dopo alcuni giorni e riprendere gradualmente la sua quotidianità.
Ernia del disco
Si considera il trattamento chirurgico per l’ernia del disco quando:
- il dolore provocato supera le 6 settimane (soprattutto agli arti inferiori);
- non si ha una risposta efficace alle terapie antidolorifiche;
- sono presenti deficit neurologici agli arti inferiori con riduzione della mobilità/sensibilità.
Cifosi
Una cifosi è considerata normale tra i 20° e i 45°: oltre questi gradi si parla di ipercifosi, che va trattata chirurgicamente quando supera generalmente gli 70°.
La fusione spinale è indicata, dunque, nei casi di dolore invalidante (molto frequente nelle forme gravi) e quando la deformità è particolarmente accentuata.
Frattura vertebrale
In linea di massima si ricorre alla chirurgia vertebrale nei casi di:
- frattura che provochi dolore intrattabile e/o associata a deficit neurologici;
- frattura instabile e/o associata a deformità gravi (cifosi post-traumatica).
I procedimenti chirurgici prevedono la stabilizzazione per via mini-invasiva mediante viti e barre della frattura (nei soggetti giovani i mezzi di sintesi possono essere rimossi dopo 6 mesi), mentre alcune volte si rende necessaria la decompressione delle strutture nervose compresse dai frammenti della frattura tramite laminectomia.
Stenosi spinale
L’artrosi è la causa principale di stenosi del canale spinale, ma può essere causata anche da altri fattori, come:
- bulging discale o ernia del disco;
- l’osteoporosi;
- la spondilolistesi;
- osteofiti.
Quando la deambulazione diventa sempre più difficoltosa e si verifica la perdita della sensazione tattile degli arti inferiori o superiori, si fa ricorso, anche in questo caso, a laminectomia decompressiva e/o fusione spinale.
Mielopatia cervicale
Essendo il canale cervicale la sede del midollo spinale, i sintomi che si manifestano in caso di mielopatia cervicale sono di tipo neurologico, come:
- perdita progressiva del senso dell’equilibrio;
- ipoestesia (diminuzione delle capacità tattili, termiche e di percezione del dolore);
- difficoltà motorie progressive, che interessano inizialmente solo la manualità fine.
La chirurgia della mielopatia cervicale prevede un procedimento atto alla decompressione del midollo spinale, che può essere eseguita sia per via anteriore sia per via posteriore. Il ricorrere sempre più di sovente ai moderni mezzi di osteosintesi (viti, barre e gabbie) ha cambiato radicalmente questo tipo di chirurgia, nel passato considerata ad altissimo rischio per danni neurologici irreversibili.
Spondilolistesi
La spondilolistesi provoca lombalgia, soprattutto a seguito di sforzi a carico della schiena, interessando principalmente le vertebre lombari inferiori.
Si può ricorrere alla chirurgia nei casi in cui il dolore sia persistente e non vi sia una risposta adeguata alle terapie analgesiche ed antinfiammatorie, procedendo con l’artrodesi del rachide lombare, in modo da riposizionare la vertebra nella sua sede naturale.
Osteoporosi vertebrale
L’osteoporosi è l’indebolimento progressivo delle ossa che le rende più soggette a frattura, soprattutto per quanto riguarda le articolazioni dell’anca, del polso e la colonna vertebrale.
Le fratture causate da osteoporosi alla colonna si chiamano anche crolli vertebrali.
Quando questa condizione viene diagnosticata tardi e le terapie conservative non leniscono il dolore, vengono utilizzate la vertebroplastica o la cifoplastica.
